14개 손해보험사의 의료실비·손실보험, 어디까지 알고 가입했니?

이상호 기자 | 기사입력 2018/05/15 [15:12]

국내 14개의 내·외국 손해보험회사들이 있으며 모두가 의료실비·손실보험을 취급하고 있다. 국민건강보험공단 산하 건강보험정책연구원의 ‘2017년도 건강보험제도 국민 인식조사’ 결과를 보면 민간의료보험에 가입한 가구원이 한명이라도 있는 가구 비율이 86.9%이며, 가구원 중 민간 의료보험에 가입되어 있는 가입자는 평균 2.7명으로 조사된 바 있다. 의료손실보험은 공보험인 국민건강보험의 낮은 보장률(2015년 현재 63.4%)로 인해 보험소비자들이 보충형인 민간의료보험으로 질병 및 사고로 인한 가계의 경제적 부담을 덜기 위하여 가입하고 있다. 하지만 질병이나 상해가 발생하여 보험금을 청구하면 약관의 모호한 규정으로 인하여 보험소비자들과 보험사들 사이에 보험료 지급과 부지급 문제로 인한 보험료 분쟁이 빈번히 발생하고 보험료 부지급으로 보험소비자들의 피해도 발생하는 실정이다. <편집자 주>


 

▲ 소비자주권시민회의에 따르면 영업 중인 14개 보험사의 의료손실보험 약관을 종합적으로 검토 평가할 결과, 보험소비자들에게 추천할 만한 특별하게 우수한 약관은 없다.그럼에도 불구하고 14개 보험사 중 가장 높은 점수가 나온 상품은 한화손해보험의 한화실손의료보험(갱신형)Ⅱ으로 보험의 보장범위에서 양호(3점), 명확성, 평이성, 공정성(계약자와 보험사간의)에서는 각각 보통(2점)을 받아 총점 9점으로 상대적으로 양호한 평가를 받았다. <사진 출처 = 무료이미지사이트 픽사베이> 


소비자주권시민회의가 최근 국내 14개 손해보험사의 의료실손보험 약관에 대한 전수 평가 작업을 진행했다. 이 작업에는 소비자법률센터의 정준호, 김민표, 윤철민, 오동형, 최효식 등 변호사 5인과 박순장 소비자감시팀장 등 6인의 평가단을 구성했으며, 평가항목은  보장성, 명확성(지급,부지급), 평이성(약관의 용어), 공정성(계약자와 보험사간) 4개 부문, 평가등급은 양호,보통,불량의 3단계로 나누었고 이를 소비자들의 알기 쉽도록 점수로 평가했다.

 

가장 평가 좋았던 한화손해보험

소비자주권시민회의에 따르면 영업 중인 14개 보험사의 의료손실보험 약관을 종합적으로 검토 평가할 결과, 보험소비자들에게 추천할 만한 특별하게 우수한 약관은 없다.

 

그럼에도 불구하고 14개 보험사 중 가장 높은 점수가 나온 상품은 한화손해보험의 한화실손의료보험(갱신형)Ⅱ으로 보험의 보장범위에서 양호(3점), 명확성, 평이성, 공정성(계약자와 보험사간의)에서는 각각 보통(2점)을 받아 총점 9점으로 상대적으로 양호한 평가를 받았다.

 

소비자주권시민회의 관계자는 “한화손해보험은 보험약관의 설명 중 각 조항 아래 보험지식, 인용 문구, 예시, 용어풀이, 유의사항 등을 통하여 보험소비자들이 이해하기 쉽도록 설명했다”면서 “글자의 색상, 크기 각 각 다르게 편집하여 보험소비자들이 알 수 있도록 했다”고 설명했다.

 

DB화재보험의 내생에 첫 건강보험(1801)과 더케이손해보험의 무배당 THE·K가족사랑 건강보험 역시 보장성과 명확성, 공정성은 보통(2점), 평이성에서 각 3점을 받아 총점 9점을 받았다.

 

보험, 최악의 상품은?

약관 상 전 부문 0점을 받은 최악의 상품도 있었다.

 

AIG손해보험의 무배당 AIG다이렉트 참쉬운건강보험으로 보장성, 명확성, 평이성, 공정성 모두 불량(0점)을 받아  최악의 약관으로 평가됐다.

 

ACE손해, 롯데손해 역시 공정성에서 각 2점(보통)을 받았으나 나머지 항목에서 모두 0점으로 평가, 좋은 약관으로 평가받지 못했다.

 

소비자주권시민회의 관계자는 “AIG손해보험의 무배당 AIG 참쉬운건강보험은 약관의 서두에 ‘가입자 유의사항’, ‘주요내용 요약서’ 및 ‘용어해설’을 기재하지 않았다”면서 “약관내용중 이해가 어려운 부분은 해당 조문 아래에 ‘예시·도해· 해설 등을 추가하는 등’ 소비자의 눈높이에 맞추어 계약내용을 충분히 이해할 수 있게 해야 함에도 이를 생략했다”고 말했다.

 

이어 “상품설명서에  금융감독원에서 요구하는 ‘보험계약자 권리사항 및 유의사항’ 등 소비자의 권익과 직결되는 핵심적인 사항들을 요약?표시 및 확인토록 함으로써, 계약자가 유의할 사항 등을 자연스럽게 알 수 있도록 해야 함에도 이런 사항들을 전혀 기재하지 않았다”면서 “글자색?크기, 여백, 목차, 이해도 평가, 약관내용의 배열순서 등이 허술하고 조잡하여 소비자들이 자신이 가입한 보험의 내용을 약관을 통하여 파악하기 어려운 정도”라고 말했다.

 

모든 보험사, 책임에 대한 설명 없다

14개 손해보험사의 약관 모두 해당되는 공통의 문제점도 발견됐다.

 

보험사의 자의적 해석이 가능한 약관의 문장과 문구, 약관의 설명의무 및 고지에 대한 보험사의 책임에 대한 설명도 없었다. 내용 의미 및 판단 기준이 불명확한 문구 사용,  암진단에 대한 불명확한 약관 등도 문제로 지적됐다.

 

소비자주권시민회의는 이와 관련해 “평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 객관적ㆍ획일적으로 해석할 수 있도록 전면적인 약관 개정작업 해야한다”면서 “지나치게 세분화 되어있어 소비자 혼란을 가중시키는 특별 약관의 통폐합도 필요하다”고 주장했다.

 

이어 “암과 같이 진단이 확정된 질병에서 추상적이고 모호한 규정을 ‘진단 확정된 질병’과 ‘질병의 직접 치료목적’으로 정의 하는 규정을 추가, 약관의 내용을 명확하게 규정할 필요도 있다”면서 “금융감독원에 표준약관(주계약, 특약) 개정의 권고를 요구할 계획”이라고 덧붙였다.

 

소비자주권연대는 또한 “약관평가에서 가장 낮은 평가를 받은 AIG손해보험과 롯데손해보험 등 기타 손해보험사들의 의료손실보험 중 불공정 약관에 대하여보험금 분쟁과 관련한 법원의 판례를 검토하고, 금융 전문가들의 의견을 토대로 보험사들의 자의적인 해석에 따라 보험금의 지급이 결정될 수 있는 약관의 문구나 문장에 대하여 공정거래위원회에 불공정약관심사청구를 제기할 예정”이라고 설명했다.

 

 

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